Ochránce k situaci v psychiatrických léčebnách

V rámci své působnosti chránit osoby omezené na svobodě prověřoval ochránce v prvním pololetí letošního roku situaci v psychiatrických léčebnách. Systematické návštěvy proběhly v osmi léčebnách (PL Šternberk, Kosmonosy, Kroměříž, Dobřany, Havlíčkův Brod, Lnáře, Opava, Horní Beřkovice), vždy neohlášeně a zahrnovaly prohlídku uzavřených nebo polouzavřených oddělení, rozhovory s vedením, sociálními pracovníky a zdravotníky, rozhovory s náhodně vybranými pacienty (vždy bez přítomnosti dalších osob), studium dokumentace, včetně zdravotnické, a vnitřních předpisů zařízení.

Ochránce se zaměřil především na právní stránku hospitalizace a péče a také na možné projevy špatného zacházení v oblasti práva na osobní svobodu, na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí apod. I přes respekt ke zdravotníkům a dalšímu personálu, který v psychiatrických léčebnách pracuje často ve velmi obtížných podmínkách, musel ochránce ve své zprávě vytknout některé více či méně závažné nedostatky. Zcela jednoznačně je však třeba zdůraznit, že ochránce nezjistil zacházení, které by se dalo označit za kruté zacházení nebo dokonce za mučení.

Ačkoli stávající koncepce psychiatrie hovoří o potřebě humanizace, tedy zlepšení podmínek poskytované péče, je psychiatrie v České republice dlouhodobě nedostatečně financovanou oblastí. Dotace postačují pouze na řešení havarijních stavů a zdaleka neodpovídají potřebám staletých objektů, do nichž jsou léčebny umístěny. Nedostatkem finančních prostředků jsou pak zvlášť citelně postiženi pacienti trpící demencí a těžce mentálně postižení. Zcela ojedinělé bezbariérové přístupy, často chybějící výtahy, velká, členitá a málo přehledná oddělení, to vše vyžaduje restriktivnější přístup k pacientům. Zmatení, dementní lidé tak bývají omezováni ve volném pohybu, místo aby pro ně bylo vytvořeno co nejbezpečnější prostředí.

Léčebny se však potýkají i s nedostatkem peněž na péči a upozorňují, že při kalkulaci ošetřovatelského dne nejsou zdravotními pojišťovnami brány v úvahu skutečné náklady. Léčebnám tak jen za péči chybí každý den asi 400 Kč na pacienta, tedy téměř 150 000 Kč na pacienta za rok.

Příjmová oddělení bez soukromí

V uzavřených příjmových odděleních (oddělení neklidu) žijí pacienti obvykle i několik měsíců bez možnosti mít alespoň chvíli soukromí, v neustálém hluku a ruchu. Vzhledem k režimovému opatření uzamykání ložnic přes den se všichni pacienti pohybují ve společných prostorách a chodbách, kde je neustále puštěná televize, vydává se zde jídlo, dochází k interakci s personálem. Nejsou zde „klidové zóny“, kam by se pacienti v případě potřeby nalézt klid a soukromí mohli uchýlit.

Společným znakem pacientů v těchto odděleních je neklid, nikoli diagnóza, takže se zde pohromadě léčí pacienti s nejrůznějšími duševními poruchami, v různých fázích chorob, lidé s různým osobnostním profilem. Jsou sem umisťování pacienti s poruchou osobnosti a chování, pacienti se sexuálními deviacemi, mentálně postižení pacienti, pacienti se schizofrenií apod. Pohromadě tak zde mohou žít pachatelé trestných činů s například psychicky a sociálně křehkými pacienty. V takovém prostředí je obtížné udržet řád, ale především zde nelze pracovat terapeuticky. Ani jedna skupina pacientů tak nedostává to, z čeho by mohla profitovat, a naopak může docházet k prohlubování beznaděje a psychopatologie, k rozvoji šikany a zneužívání slabších silnějšími.

Po zklidnění a zaléčení jsou pacienti překládáni na režimově i materiálně komfortnější oddělení, ale ochránce zjistil, že je možné setkat se v příjmovém-neklidovém oddělení i s pacienty pobývajícími zde i několik let.

Dobrovolná a nedobrovolná hospitalizace

Většina zákroků v oblasti zdraví je podmíněna poskytnutím svobodného a informovaného souhlasu. Vzhledem k charakteru duševních onemocnění však v psychiatrických léčebnách dochází častěji než jinde k situacím, kdy lékař musí provést určitý úkon bez souhlasu nebo i proti vůli nemocného. Nedobrovolná hospitalizace ale vyžaduje splnění zákonem stanovených podmínek. Zařízení je povinno oznámit do 24 hodin soudu převzetí každého, kdo v něm byl umístěn bez svého písemného souhlasu, a musí oznámit i každé nedobrovolné omezení volného pohybu a styku s vnějším světem u pacientů, kteří byli hospitalizováni dobrovolně.

Ochránce zjistil, že v některých případech pacienti zároveň se souhlasem s hospitalizací podepisují i souhlas se všemi vyšetřovacími i léčebnými úkony. Ochránce upozorňuje, že takto obecně formulovaný souhlas nesplňuje požadavky na informovaný souhlas ve smyslu zákona a vede tak i k nerespektování práv pacienta. Souhlas by měl být požadován jen pro vyšetřovací a léčebné úkony, které lze v nejbližší době očekávat.

Velkým právním i etickým problémem je (ne)dobrovolnost hospitalizace gerontopsychiatrických pacientů. Ti jsou sice právně kompetentní, ale z důvodu organických poruch (nejčastěji demence) nejsou schopni komplexně vnímat realitu a platně udělit souhlas s hospitalizací. Lékaři jsou v obtížné situaci a v některých případech akceptují prostou schopnost podepsat se na formulář, jako vyjádření souhlasu s hospitalizací. Ochránce v této souvislosti doporučuje posuzovat kompetenci pacienta k tomuto právnímu úkonu na základě jeho zdravotního stavu, tedy nepřijímat souhlas formálně od pacientů, kteří mají sníženou schopnost úsudku. Ochránce rovněž doporučuje, aby byla písemně upravena pravidla postupu přijímání a držení pacientů gerontopsychiatrických oddělení.

Používání omezovacích prostředků

Požadavkem ochránce na použití omezovacího opatření je jednak jeho legalita, způsob užití slučitelný s lidskou důstojností, a způsob eliminace nebezpečí zneužití. Skutečnost, že použití omezení není dostatečně upraveno v zákonném právním předpisu speciálním pro zdravotnictví a k dispozici je pouze metodické opatření Ministerstva zdravotnictví z roku 2004, považuje ochránce za velkou chybu. Ochránce zjistil, že především na gerontopsychiatrických odděleních jsou omezovací prostředky používány v případech, kdy personál oddělení není schopen zajistit soustavný dohled u nemocného a zabránit tak jeho zranění či poškození. V některých případech byl omezovací prostředek používán trvale, tedy ne jako řešení aktuálního ohrožení, ale jako řešení dlouhodobé. V zařízeních sociálních služeb by takové zacházení bylo nelegální, v prostředí zdravotnického zařízení jde o zacházení nehumánní.

Naprostá většina omezovacích prostředků musí být ordinována lékařem a zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci. Zde ochránce konstatoval četná pochybení. Lékaři často předepisují omezovací prostředek obecně jako „prevenci pádu“, takže sestry pak mohou podle vlastního uvážení pacienta upoutat ke křeslu nebo v lůžku. Ochránce upozornil, že každé rozhodnutí o omezení je výhradně v kompetenci lékaře, výjimky jsou možné jen tehdy, když situace vyžaduje bezodkladné řešení. Lékař však v těchto případech musí být neprodleně informován, aby omezení potvrdil nebo zavedl jiný postup. V případě medikace ochránce odmítá formální ordinace lékařů i s ohledem na sestry, které si při své náročné práci zaslouží jasné pokyny.

Za neuspokojivý důsledek materiální nedostatečnosti léčeben považuje ochránce i skutečnost, že síťová lůžka a lůžka v izolačních místnostech bývají zahrnuta do lůžkového fondu léčebny a běžně slouží k ubytování pacientů. V okamžiku, kdy je např. lůžko třeba použít k omezení, musí být stávající pacient přemístěn jinam.

Důstojnost a právo na soukromí

Návštěvy ukázaly nízkou úroveň zajištění soukromí při provádění hygienických úkonů. Nejhorší situace je na gerontopsychiatrických odděleních, kde jsou choulostivé ošetřovatelské i hygienické úkony běžně prováděny před zraky ostatních pacientů. V žádné navštívené léčebně není pacientům umožněno zamknou se na toaletách, na několika odděleních nebyly kabinky opatřeny dveřmi, na jednom dokonce chyběly i kabinky. Pacienti tak byli vidět hned při otevření dveří z chodby či společenské místnosti. Tento stav považuje ochránce za nedůstojný a požaduje provedení patřičných stavebních úprav.

To samé platí pro používání sprch. Ve třech léčebnách navíc ochránce zjistil, že sprchování probíhá pod přímým dohledem personálu opačného pohlaví. Podle ochránce je naprosto nezbytné respektovat jistou míru intimity a nevystavovat pacienta vizuální kontrole ve větší míře, než je nezbytné.

Chybí návazné sociální služby

Přestože to nebylo cílem návštěv, ochránce zjistil, že poměrně mnoho pacientů zůstává v psychiatrických léčebnách jen proto, že neexistuje síť návazných sociálních služeb. Jedná se o pacienty, kterým by stačila ambulantní péče, ale díky dlouhodobé nemoci ztratili sociální zázemí a schopnost zapojit se samostatně do společnosti.

V důsledku této situace jsou pacienti nuceni trávit svůj život v léčebně, jejíž péče je drahá a režim i podmínky jsou zde hodně omezující. Současně jsou tím zatěžovány léčebny, které jsou nuceny řešit sociální situaci svých pacientů. Čelí navíc tlaku zdravotních pojišťoven, které se snaží zastavit platby na tyto „případy“.

Tento problém nemohou vyřešit samotné léčebny, ale je zde nutná spolupráce příslušných ministerstev a samospráv. Ochránce proto vyzval Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo práce a sociálních věcí, aby aktivně spolupracovaly s kraji na doplnění sítě sociálních služeb. Krajům ochránce doporučil řešit situaci duševně nemocných na svém území např. formou vyjednání veřejného závazku za zajištění jednotlivých sociálních služeb mezi dotčenými subjekty (kraj, obec, neziskové organizace, Ministerstvo zdravotnictví).

Celá zpráva z návštěv psychiatrických léčeben je k dispozici zde.