Stanovisko ve formátu PDF  ke stažení (167.7 kB, Adobe Acrobat dokument)

V Brně dne 23. února 2010

Sp. zn.: 2481/2009/VOP/MP

Závěrečné stanovisko ve věci postupu krajských úřadů při rozhodování o udělení registrace k provozu nestátních zdravotnických zařízení, v nichž je možno provádět porody za pomoci tzv. porodních asistentek

(Závěrečnému stanovisku předcházela  Zpráva z šetření (231.3 kB, Adobe Acrobat dokument), která obsahuje zjištění zástupkyně ochránce a právní rozbor.  Přílohou ke zprávě je i přehledná tabulka (84.2 kB, Adobe Acrobat dokument) zjištění podle krajů)

I. – Důvody vydání závěrečného stanoviska 

Dne 4. 11. 2009 jsem v souladu s ustanovením § 18 odst. 1 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů (dále také „zákon č. 349/1999 Sb.“), vydala zprávu o výsledku šetření ve věci možného nerovného postupu krajských úřadů a Magistrátu hl. m. Prahy (dále také „krajské úřady“), resp. značné rozdílnosti jejich postupu, při rozhodování o udělení registrace k provozu nestátních zdravotnických zařízení (dále také „nestátní zařízení“), v nichž by zdravotní péče byla poskytována tzv. porodními asistentkami. Šetření bylo zahájeno z vlastní iniciativy a vydaná zpráva je nedílnou součástí mého závěrečného stanoviska v předmětné věci.

S ohledem na platné právní předpisy, základní principy demokratického právního státu a dobré správy jsem zjistila, že ze strany krajských úřadů není v řízení o registraci nestátních zařízení postupováno jednotně, což ve svém důsledku vede k nerovnému přístupu k žadatelům o registraci, resp. k libovůli registrujících správních orgánů. Tato nejednotnost je zapříčiněna zejména neuspokojivou právní úpravou a také jejím výkladem. Současně jsem konstatovala nedostatečnou legislativní činnost Ministerstva zdravotnictví a částečně odmítla jeho interpretaci právních předpisů v některých aspektech.

V souladu s ustanovením § 18 zákona č. 349/1999 Sb. jsem se obrátila na Ministerstvo zdravotnictví (dále také „ministerstvo“) jakožto ústřední orgán státní správy pro zdravotní péči, aby se k mojí zprávě o šetření v určené lhůtě vyjádřilo, jaká opatření k nápravě přijalo. Vyjádření ke zprávě o šetření jsem od ministryně zdravotnictví (dále také „ministryně“) obdržela v zákonné lhůtě. Možnost vyjádření jsem poskytla rovněž všem krajským úřadům, které ji však nevyužily. 

II. – Vyjádření Ministerstva zdravotnictví  

V dopisu ze dne 18. 11. 2009 (čj. 51383/2009-2/PRO) mi ministryně zdravotnictví sdělila následující.  

Porodní asistentky, jež jsou přítomny porodům mimo zdravotnická zařízení, tak činí na základě přidělené registrace nestátního zdravotnického zařízení. Oprávnění k provozování nestátního zdravotnického zařízení uděluje podle ustanovení § 8 a násl. zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů (dále také „zákon č. 160/1992 Sb.“), příslušný krajský úřad, jsou-li splněny všechny náležitosti dané tímto zákonem.

Udělení registrace podle citovaného zákona k provozování nestátního zdravotnického zařízení pro druh a rozsah zdravotní péče – porodní asistentka – nezakládá však podle našeho názoru v žádném případě oprávnění k vedení porodů mimo zdravotnická zařízení, ale jde především o poradenskou, preventivní či ošetřovatelskou péči o těhotné a matky po porodu, cvičení těhotných, návštěvní služby apod., v závislosti od specifikace v udělené registraci s přesně vymezeným místem provozování, přičemž tato problematika je v současné době specifikována v ustanovení § 6 zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále také „zákon č. 96/2004 Sb.“). Jakákoliv jiná činnost, včetně porodů mimo zdravotnické zařízení, je porušením podmínek a povinností vyplývajících z rozhodnutí o registraci, ale i ze zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (dále také „zákon č. 20/1966 Sb.“), zákona č. 160/1992 Sb. a v neposlední řadě též zákona č. 96/2004 Sb. Platná právní úprava zákona č. 96/2004 Sb. nezakládá možnost vedení porodu mimo zdravotnické zařízení pouze porodní asistentkou, a to především z důvodu, že ustanovení § 6 odst. 3 tohoto zákona uvádí, že za výkon povolání porodní asistentky se považuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, tj. zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, přičemž o fyziologickém porodu je možno hovořit až poté, co proběhl tzv. porod bez komplikací, tedy následně. Z toho plyne, že nelze nikdy předem s úplnou jistotou předvídat, že porod bude fyziologický, nebo že zdárně probíhající porod se nezmění v porod patologický. Z těchto důvodů se tudíž domníváme, že porodní asistentky nemohou samostatně vést porod, a tedy ani provozovat nestátní zdravotnické zařízení za tímto účelem, aniž by neměly odborného zástupce, který by splňoval podmínku odborné způsobilosti. Ministryně zdravotnictví dále uvádí, že k závěrům, obsaženým v mojí zprávě o šetření, tj. že ze strany krajských úřadů není v řízení o registraci nestátních zařízení postupováno jednotně co do rozsahu zdravotní péče, dospělo i Ministerstvo zdravotnictví, a to v rámci vlastní úřední činnosti. Přestože ministerstvo nekonkretizovalo, jak dlouho je mu popisovaný stav znám, považuje jej za nežádoucí, a měl by být napraven prostřednictvím pravidelných setkání se zástupci jednotlivých krajských úřadů. Současně podotýká, že ke zjišťování případných nedostatků slouží rovněž pravidelné kontroly jednotlivých agend krajských úřadů, mezi něž náleží rozhodování o žádostech o registraci nestátních zařízení, resp. vydávání souhlasů s druhem a rozsahem péče podle zákona č. 160/1992 Sb.

K rozsudku Městského soudu v Praze, zmiňovaném v mojí zprávě o šetření, ministryně doplňuje, že ne zcela sdílí názor soudu, a proto se v dubnu loňského roku Ministerstvo zdravotnictví obrátilo kasační stížností na Nejvyšší správní soud. Z tohoto důvodu nepovažuje ministryně za vhodné předjímat definitivní právní posouzení této věci.

Jako opatření k nápravě, při vědomí nedostatků ve stávající právní úpravě týkající se požadavků na technické a věcné vybavení nestátních zařízení ve vyhlášce č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů (dále také „vyhláška č. 49/1993 Sb.“), připravuje ministerstvo zcela nový prováděcí právní předpis. Pokud jde o úpravu náležitostí personálního vybavení nestátních zařízení, jež nejsou dosud upraveny žádným obecně závazným právním předpisem, upozorňuje ministryně, že dle ustanovení § 12a odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb. je vyhlášku možno vydat až po dohodě s příslušnou profesní komorou, což prakticky znamená dosud neuzavřená vzájemná jednání Ministerstva zdravotnictví se zástupci komor. Současně dodává, že komplikace a časová prodleva při vydání těchto předpisů byly zapříčiněny nerealizováním původně naplánovaných zdravotnických reforem, mezi něž náleželo mimo jiné vydání zcela nového zákona o zdravotních službách a s ním souvisejících prováděcích předpisů.

Závěrem tedy ministryně shrnuje, že si Ministerstvo zdravotnictví je vědomo nedostatečnosti právní úpravy co do požadavků na personální, věcné a technické vybavení nestátních zařízení, a potvrzuje i mnou ve zprávě deklarovaný názor, že obsah věstníku Ministerstva zdravotnictví (ročník 2007, částka 2) nijak nenahrazuje absentující právní úpravu. Nesdílí však přesvědčení, že by snad ministerstvo nemělo vyvíjet dostatečnou legislativní činnost, jak by se zdánlivě mohlo jevit, neboť nastalá situace je důsledkem změny koncepce (namísto opakovaných novelizací přijetí nových reformních zákonů), jejíž prosazení však nebylo úspěšné.

III. – Konečné hodnocení ochránce

Zákon o veřejném ochránci práv předpokládá, že pokud ochránce neshledá opatření úřadu dostatečným, tak po obdržení vyjádření nebo marném uplynutí lhůty sdělí písemně své závěrečné stanovisko úřadu (a stěžovateli); součástí tohoto stanoviska je návrh opatření k nápravě.

Po obdržení vyjádření ministryně zdravotnictví konstatuji, že ani po vydání mojí zprávy o šetření nezjednalo ministerstvo ve věci nápravu v dostatečném rozsahu, a proto uvádím následující.

Pokud se týká již přijatých opatření, kvituji zejména skutečnost, že ministerstvo připravilo zcela novou prováděcí právní úpravu požadavků na technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení, v níž jsou zapracovány i náležitosti pracoviště porodní asistentky, a to jak pro pracoviště, kde nejsou vedeny fyziologické porody, tak i pro pracoviště, kde tyto porody vedeny jsou. S předmětným návrhem právního předpisu jsem měla možnost se seznámit v rámci tzv. vnějšího připomínkového řízení. Protože mi nepřísluší hodnotit stanovené náležitosti z odborného hlediska, přijetí předkládané právní úpravy za situace, kdy právní úprava v dotčené oblasti v podstatě zcela absentuje, lze považovat za dostatečné opatření k nápravě.

Rovněž jsem přivítala, že ministerstvo vyvíjí snahu o úpravu a stanovení personálních požadavků na vybavení dotčených zdravotnických zařízení tím, že zahájilo vzájemná jednání se zástupci příslušných odborných komor ve smyslu ustanovení § 12a odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., jak jsem ostatně požadovala ve své zprávě o šetření.

I přes shora uvedené pozitivní a žádoucí kroky k nápravě musím uvést, že jde pouze o částečnou nápravu současného stavu, kdy ze strany krajských úřadů není v řízení o registraci postupováno jednotně. Realizace těchto opatření zajistí, podle mého soudu, především odstranění příčin vzniku popisovaného stavu. Jinak řečeno, přijetím odpovídající právní úpravy budou moci krajské úřady postupovat na základě zákona, a nikoli jako doposud – při stávající legislativě více či méně při registraci nestátního zařízení „improvizovat“.

Jako dostatečné však nemohu zcela přijmout řešení současné situace, kterou ministerstvo hodlá řešit prostřednictvím pravidelných setkání se zástupci jednotlivých odborů zdravotnictví krajských úřadů, a to ze dvou hlavních důvodů. Za prvé, navrhované opatření je velice obecné a není z něj nijak patrné, v jakém časovém horizontu a jakým konkrétním způsobem by měly být jednotlivé krajské úřady metodicky usměrněny, na základě čehož se navrhované opatření jeví svým charakterem spíše jako „proklamativní“, či lépe řečeno příležitostné, což nemohu s ohledem na závažnost zjištěného stavu akceptovat. Pouze na okraj uvádím, že do jisté míry nelze přehlédnout ani informaci ministerstva ve vyjádření k mojí zprávě, a sice, že si je popisované neutěšené situace samo vědomo z vlastní úřední činnosti, přičemž náprava doposud zjednána nebyla. Za druhé, určitý problém spatřuji i ve výkladu ministerstva některých právních předpisů, případně konkrétních ustanovení vztahujících se k dotčené problematice, což by mohlo mít zásadní vliv právě při metodickém vedení jednotlivých odborů zdravotnictví krajských úřadů. Svůj výklad předmětných ustanovení týkající se postupu krajských úřadů při udělení registrace nestátních zařízení včetně procesu tzv. souhlasu jsem podrobně rozvedla ve zprávě o šetření. Není nutné jej proto na tomto místě opakovat. Jsem však nucena reagovat na právní názor ministerstva k nastíněné problematice, jímž je argumentováno ve vyjádření k mojí zprávě o šetření a který nepovažuji za správný z následujících důvodů.

Nejprve musím odmítnout, že právní úprava zákona č. 96/2004 Sb. nezakládá možnost vedení porodu pouze porodní asistentkou mimo zdravotnické zařízení, a to s ohledem na ustanovení § 6 odst. 3 cit. zákona,[1] neboť o „fyziologickém porodu“[2] je možno hovořit až poté, co proběhl bez komplikací, tedy následně.Z tohoto pak ministerstvo dovozuje nemožnost vykonávat činnost porodní asistentky samostatně, protože předem nelze nikdy s úplnou jistotou předvídat, že porod bude fyziologický. Tento výklad považuji za nesystémový, logicky rozporný až absurdní, neboť takovýto výklad předmětného pojmu by fakticky znemožňoval realizaci právní úpravy. Zjednodušeně řečeno, právní úprava by za této situace umožňovala po splnění všech kritérií pro daný obor (vzdělání, praxe aj.) provádět činnost, kterou by však dle uvedeného výkladu ministerstva objektivně nikdy nebylo možné vykonávat. Jsem proto toho názoru, že je při výkladu nutné sledovat i např. smysl právní úpravy a účel, pro který byla přijata, nikoli pouze text bez hlubších souvislostí.[3] Pojem fyziologického porodu by proto s ohledem na shora uvedené měl být vykládán a chápán jako porod, u kterého nejsou předem diagnostikovány žádné objektivní skutečnosti, které by nasvědčovaly tomu, že se tento proces (porodu) bude vyvíjet s konkrétními komplikacemi. Právní úprava pak musí zabezpečit postup či stanovit odpovídající kroky, jak lze postupovat v případě, kdy se porod probíhající fyziologicky změní v porod diagnostikovatelný jako patologický. Pro úplnost lze rovněž uvést, že adjektivum „fyziologický“ není v právní úpravě užíváno pouze ve spojení s porodem, ale i s jinými pojmy,[4] přičemž právě zde lze velmi názorně demonstrovat nelogičnost výkladu zastávaného ministerstvem.

Kromě toho považuji za principiální uvést, že i když zákon č. 96/2004 Sb. stanoví, co se rozumí povoláním porodní asistentky, primárně upravuje především podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče. Konkrétnější právní úprava je totiž uvedena v prováděcí vyhlášce č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v platném znění (dále také „vyhláška č. 424/2004 Sb.“). Právě zde je, podle mě, jasně a jednoznačně vyjádřeno, jaké činnosti může porodní asistentka vykonávat sama, tj. bez odborného dohledu (zejména ustanovení § 5 odst. 1 a 2, tedy včetně provádění tzv. fyziologického porodu), a uvedeny dále činnosti, které může vykonávat pouze pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví (ustanovení § 5 odst. 3).[5]

Zdůvodnění, kterým ministryně argumentuje, nepovažuji za přesvědčivé v neposlední řadě i z toho důvodu, že samo ministerstvo již připravilo novou prováděcí právní úpravu, kterou, jak bylo uvedeno výše, považuji za adekvátní a žádoucí, jež současně odpovídá a reaguje na legislativu přijatou v dotčené oblasti.

Závěrem však zdůrazňuji a opakuji své stanovisko ze závěrečné zprávy o šetření, že i když právní úprava (zákon č. 96/2004 Sb., vyhláška č. 424/2004 Sb.) upravuje konkrétní činnosti, které mohou jednotliví pracovníci v rámci své odbornosti vykonávat, a to i samostatně (např. zmiňované provádění fyziologických porodů), nejedná se o jakýsi nárok na výkon těchto činností bez splnění dalších nezbytných podmínek. Vždy proto bude záležet hlavně na tom, o jaký konkrétní druh a rozsah zdravotní péče je v žádosti o registraci nestátního zařízení žádáno. Na základě takovéto žádosti je pak rozhodující správní orgán povinen zkoumat, zda žadatel splnil všechny podmínky a zda je pro požadovaný druh a rozsah poskytování zdravotní péče náležitě vybaven (věcně, technicky, personálně), což v současné době za situace absence dostatečné právní úpravy činí jistě nemalé obtíže, o kterých jsem se zmínila i ve své závěrečné zprávě.

Pevně proto věřím, že po přijetí navrhované právní úpravy dojde ke značnému zlepšení a odstranění popisovaných komplikací.

Zároveň zdůrazňuji, že z mého šetření (viz závěrečná zpráva o šetření) vyplynulo, že minimálně v obvodu tří krajských úřadů nelze na základě již vydaných rozhodnutí o registraci nestátních zařízení vyloučit provádění porodů porodními asistentkami, a to při nedostatečném věcném a technickém vybavení.

IV. – Návrh opatření k nápravě

Institut veřejného ochránce práv má naplňovat funkci kontrolního mechanismu činnosti státní správy. Veřejný ochránce práv tak působí k ochraně osob před jednáním úřadů a dalších institucí státní správy, pokud je v rozporu s právem, neodpovídá principům demokratického právního státu a dobré správy, jakož i před jejich nečinností, čímž přispívá k ochraně základních práv a svobod.

Současnou situaci, kdy je správní orgán povinen rozhodnout o podané žádosti o registraci žadatele, který by požadoval oprávnění k provozování nestátního zařízení s oprávněním provádět i fyziologické porody, za stavu absentující právní úpravy, která by zajistila zejména náležité věcné a technické vybavení dotčeného zařízení, považuji za patovou.

V souladu s ustanovením § 19 zákona č. 349/1999 Sb. proto Ministerstvu zdravotnictví navrhuji přijmout navíc ještě následující opatření k nápravě:

1)  aby urychlilo proces přijetí již připravené vyhlášky o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení;

2)  aby kontrolou prověřilo a zjistilo, zda v současné době, za stávající právní úpravy, dochází u některého z nestátních zařízení k faktickému provádění fyziologických porodů pouze porodní asistentkou (porodními asistentkami), neboť na základě některých vydaných rozhodnutí toto nelze zcela vyloučit;

3)  žádám Ministerstvo zdravotnictví, aby přehodnotilo svůj právní názor na výklad pojmu „fyziologický porod“ ve smyslu platné právní úpravy a stejně tak prováděcí úpravy ministerstvem již připravené;

4)  aby ve smyslu tohoto právního výkladu, stejně tak výkladu uvedeného v mojí závěrečné zprávě, na který tímto s ohledem na jeho rozsah odkazuji, metodicky usměrnilo jednotlivé krajské úřady v postupu při registraci nestátních zařízení a podalo mi o tom zprávu. 

V. – Závěr  

Závěrečné stanovisko zasílám ministryni zdravotnictví Mgr. Daně Juráskové, Ph.D., a vyzývám ji, aby mi v souladu se zákonem o veřejném ochránci práv sdělila, zda Ministerstvo zdravotnictví přijme mnou navržená opatření k nápravě. Odpověď očekávám do 30 dnů od obdržení tohoto závěrečného stanoviska.

Závěrečné stanovisko zasílám na vědomí též jednotlivým krajským úřadům, Magistrátu hl. m. Prahy a stěžovatelce Marii Vnoučkové, která se v obdobné věci na ochránce obrátila.

RNDr. Jitka  S e i t l o v á  v. r. 

zástupkyně veřejného ochránce práv

Poznámky:

[1] Za výkon povolání porodní asistentky se považuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to je zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence…

[2] Podotýkám, že samotný pojem „fyziologický porod“ může být interpretačně komplikovaný spíše z toho důvodu, že unijní legislativa, tj. čl. 4 bod 6 směrnice č. 80/155/EHS, potažmo čl. 42 odst. 2 písm. f) směrnice č. 2005/36/ES, hovoří o tzv. „spontánním“ porodu, a nikoli porodu „fyziologickém“. Srov. též angl. znění směrnice č. 2005/36/ES: (f) conducting spontaneous deliveries including where required episiotomies and in urgent cases breech deliveries.

[3] Srov. Pl. ÚS 33/97: „Dalším naprosto neudržitelným momentem používání práva je jeho aplikace, vycházející pouze z jeho jazykového výkladu. Jazykový výklad představuje pouze prvotní přiblížení se k aplikované právní normě. Je pouze východiskem pro objasnění a ujasnění si jejího smyslu a účelu (k čemuž slouží i řada dalších postupů, jako logický a systematický výklad, výklad e ratione legis atd.). Mechanická aplikace abstrahující, resp. neuvědomující si, a to buď úmyslně nebo v důsledku nevzdělanosti, smysl a účel právní normy, činí z práva nástroj odcizení a absurdity.“

[4] Např. podle ustanovení § 5 vyhlášky č. 424/2004 Sb. je porodní asistentka oprávněna, mimo jiné: předepisovat, doporučovat nebo provádět vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sledovat ženy s fyziologickým těhotenstvím, … Za použití výkladu Ministerstva zdravotnictví by proto nikdy nebylo možné mluvit ani o péči při fyziologickém těhotenství, protože „fyziologické těhotenství“ jako takové by mohlo být konstatováno až po jeho ukončení.

[5] a) asistuje při komplikovaném porodu; b) asistuje při gynekologických výkonech; c) instrumentuje na operačním sále při porodu císařským řezem.